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Formulario de Referido de Fraudes, Abusos y Despilfarro

Informe sobre sospechas de fraudes, abusos y despilfarros en cuidados de la salud completando el formulario en línea. Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios. El formulario será dirigido automáticamente a nuestro Programa de Prevención de Fraudes, una vez que haya completado el formulario y haga clic en el botón de enviar. Por favor tenga en cuenta que el formulario no será aceptado si no se completan los campos obligatorios.

Si usted prefiere enviar por correo el Formulario de Referido de Fraudes, Abusos y Despilfarro, por favor haga clic aquí para descargar una copia en formato PDF.

PERSONA O COMPAÑÍA SOSPECHADA DE FRAUDE, ABUSO Y DESPILFARRO:

*Nombre (Individual/ Companía):

*Dirección 1:

Dirección 2:

*Ciudad:	*Estado:	*Código postal:

*Número de teléfono durante el día:

*Profesión:

ANOTE LA(S) VÍCTIMA(S), SI HAY OTRA(S) APARTE DE USTED:

Nombre:

Dirección 1:

Dirección 2:

Ciudad:	Estado:	Código Postal:

Número de teléfono durante el día:	# de Afiliado de VISTA (si corresponde):

NOMBRE DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA QUEJA:

*Su nombre:

*Dirección 1:

Dirección 2:

*Ciudad:	*Estado:	*Código postal:

*Número de teléfono durante el día:	# de Afiliado de VISTA (si corresponde):

Correo electrónico:

TESTIGOS:
Por favor incluya a cualquier persona que pueda brindar información relacionada con un posible fraude, abuso y despilfarro. Si tiene más testigos de los que puede incluir en el espacio a continuación, por favor emplee la sección para descripción de este formulario.

Nombre del Testigo:

Dirección 1:

Dirección 2:

Ciudad:	Estado:	Código Postal:

Número de teléfono durante el día:

Nombre del Testigo:

Dirección 1:

Dirección 2:

Ciudad:	Estado:	Código Postal:

Número de teléfono durante el día:

*DESCRIPCIÓN DEL PRESUNTO FRAUDE, ABUSO O DESPILFARRO:

Por favor, incluya todos los detalles que pueda.