Quejas

Las quejas que involucran medicamentos por receta son aquellas quejas que no sean por determinación de cobertura. Por ejemplo, un afiliado puede presentar una queja si tiene un problema con asuntos tales como los tiempos de espera para obtener un medicamento por receta, la forma en que se comporta un farmacéutico de la red, o la imposibilidad de comunicarse con alguien por teléfono u obtener información. Las quejas de la Parte D se manejan tan rápido como lo requiera el caso, basado en el estado de salud el afiliado, pero no debería tardar más de treinta (30) días después de haber recibido la queja. Pueden presentarse quejas aceleradas, mediante las cuales se exige que VISTA tome una decisión dentro de las veinticuatro (24) horas de haber recibido la solicitud. Un afiliado, su representante designado o un proveedor pueden presentar una queja por escrito, completando el Formulario de queja y enviándolo a: VISTA Grievances and Appeals Department 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323 O por fax al: (954) 858-3437 La queja también se puede presentar en persona ante el Departamento de Quejas y Apelaciones en la dirección que figura arriba. Además, puede presentarse de forma oral llamando al Departamento de Servicio al Cliente de VISTA, los 7 días de la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM. Afiliados de VISTA  1-866-847-8235 Afiliados de VISTA South Florida 1-800-441-5501 TDD 1-888-444-7352 para personas con impedimentos auditivos o del habla

Determinación de cobertura

La Determinación de Cobertura implica la decisión sobre si se brindará o pagará un medicamento de Parte D y cuánto debe pagar el afiliado del costo del medicamento. Las determinaciones de cobertura incluyen pedidos de excepción. El afiliado tiene el derecho de pedir una "excepción" si cree que necesita un medicamento que no se incluye en el formulario del plan médico, o si cree que debe obtener el medicamento por un copago más bajo. Todos los pedidos de excepciones deben estar respaldados por una declaración del médico que prescribe el medicamento. VISTA realizará las determinaciones de cobertura estándar dentro de las setenta y dos (72) horas y las determinaciones de cobertura rápidas se realizarán dentro de las veinticuatro (24) horas. Un afiliado, su representante designado o el proveedor pueden pedir una determinación de cobertura, incluyendo una jerarquización o excepción del formulario completando el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de Medicare Parte D y enviándolo a: VISTA Pharmacy Department 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323 O por fax al: (954)858-3386 También puede presentar la Solicitud de Determinación de Cobertura de forma oral llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Farmacia de VISTA, los 7 días de la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM. Afiliados de VISTA 1-800-977-7339 Afiliados de VISTA South Florida 1-800-842-7442 TDD 1-888-444-7352 para personas con impedimentos auditivos o del habla

Apelación/Redeterminaciones

Las apelaciones se presentan cuando el Afiliado quiere que el plan médico reconsidere y cambie una decisión tomada acerca de cuáles son los beneficios de medicamentos por receta que Parte D cubre, o sobre cuál es el porcentaje que el afiliado tiene que pagar como costo compartido. Las apelaciones se manejan tan rápido como lo requiera el caso del afiliado según su estado de salud, pero no tardan más de siete (7) días calendarios después de que se haya recibido la solicitud de reconsideración. Una apelación acelerada se manejará dentro de las setenta y dos (72) horas. VISTA no puede extender el tiempo estipulado para manejar una Apelación estándar o acelerada de la Parte D. Si la decisión de Reconsideración de VISTA confirma la Determinación Inicial en parte o en su totalidad, el Afiliado puede llevar su caso a un contratista de CMS [Centros para los Servicios Medicare y Medicaid] para obtener una revisión independiente según lo establece la ley federal. El contratista de CMS informará al Afiliado y a VISTA acerca de su decisión. Si el contratista de CMS confirma la decisión de VISTA, se le comunicará al Afiliado cuáles son sus derechos para una revisión administrativa y judicial. Un afiliado, su representante legal o designado o el proveedor deben presentar una apelación completando el Formulario de apelación/redeterminación, y debe enviarlo por correo a: VISTA Grievances and Appeals Department 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323 O por fax al: (954) 858-3437 La apelación también se puede presentar en persona ante el Departamento de Quejas y Apelaciones en la dirección que figura arriba. Además, la apelación/redeterminación puede presentarse de forma oral llamando al Departamento de Servicios al Cliente de VISTA, los 7 días de la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM. Afiliados de VISTA  1-866-847-8235 Afiliados de VISTA South Florida 1-800-441-5501 TDD 1-888-444-7352 para personas con impedimentos auditivos o del habla Debe presentarse la solicitud dentro de los sesenta (60) días calendarios desde la fecha del aviso de la Determinación Inicial negativa. Las extensiones, sin embargo, se otorgan contra solicitud si VISTA determina que existe una buena causa. Puede presentarse la apelación directamente ante VISTA, ante la Administración de Seguro Social o, cuando corresponda, ante la Railroad Retirement Board [Junta de Jubilación de Ferroviarios]. La Administración de Seguro Social o la Railroad Retirement Board enviarán esta solicitud a VISTA. Si un Afiliado desea actuar a través de un representante autorizado, el afiliado debe firmar un formulario de "Autorización para la Revelación de Información Médica", por el cual designa a una tercera parte para actuar en representación del Afiliado.

Formularios

Ver el formulario para obtener instrucciones sobre cómo completarlos y presentarlos Formulario de queja Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos por receta de Medicare Formulario de apelación/redeterminación Solicitud de autorización previa/Fuera del formulario Designación de representante

Servicio al cliente

Si usted o su médico tienen preguntas acerca de los procesos de queja, determinación de cobertura o de apelación, o si quiere consultar sobre el estado de una solicitud de determinación de cobertura o apelación, por favor comuníquese con el Servicio al Cliente de VISTA, los 7 días de la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM. Afiliados de VISTA : 1-866-847-8235 Afiliados de VISTA South Provider: 1-800-441-5501 TDD 1-888-444-7352 para personas con discapacidades auditivas o en el habla

Evidencia de Cobertura (EOC)

Para obtener más información acerca de los procesos de Queja, Determinación de Cobertura y Apelaciones de VISTA, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Para ver haga clic aquí, elija el plan en el cual usted está inscrito y luego haga clic en la Evidencia de Cobertura.